PEP Form – Mental Health Resource Center

Date & Time of Class Requested

First Name / Nombre

Last Name / Apellido

Email / Dirección de correo electrónico

Best Phone Number to contact you / Número telefónico más conveniente

Street Address 1 / Calle y número uno

Street Address 2 / Calle y número dos

Town or City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Código Postal

Race

Ethnicity

Birth Date

Sex (at birth)

Male Female

How did you hear about us? / ¿Cómo se informó sobre nosotros?

You have the right to attend the class together or separately from your child(ren's) other parent. Please check here if you DO NOT want to attend the same class.
Usted tiene el derecho de participar en la clase junto a o separadamente del otro padre de su(s) hijo(s). Por favor marque aquí si usted NO desea participar en la misma del otro padre de su(s) hijo(s).

I DO NOT want to attend the same class as my child(ren's) other parent.
Por favor marque aquí si usted NO desea participar en la misma del otro padre de su(s) hijo(s). I have no preference

What is the other parent's full name?
Cuál es el nombre completo del otro padre

Have you and your child(ren's) other parent had any domestic violence issues or other safety concerns?
¿Han tenido usted y el otro padre de su(s) hijo(s) algún problema de violencia doméstica u otra situación que afecte la seguridad?

Yes / Si. No

Is there any type of Court Order currently filed against you or your child(ren's) other parent, such as a restraining order, protective order, or no contact order?
¿Hay actualmente algún tipo de orden judicial presentada en contra de usted o del otro padre de su(s) hijo(s), tal como una orden de alejamiento, una orden de restricción u una orden de no contacto?

Yes / Si. No

Please provide the ages and genders of your children
Por favor proporcione las edades y el género de sus hijos

Why are you seeking Parenting Education Program (PEP) Classes?
¿Por qué está buscando las clases del Programa de Educación para Padres (PEP)?

Court Docket # / # de Lista de Causas

Do you have any special needs to assist you in attending the class?
¿Tiene usted alguna necesidad especial con la que podamos asistirle para que participe en la clase?

Yes, I may need assistance to attend the class
Sí, tengo necesidades especiales para participar en la clase No, I do not need assistance to attend the class
No, no tengo ninguna necesidad especial para participar en la clase

Do you need a class taught in a language other than English?
Necesita usted que una clase sea impartida en un idioma que no sea ingles?

Yes / Si. No

If your answer is Yes, please tell us the language you need
Si su respuesta es si, por favor diganos cual idioma necesita.

Did the Court provide you with a fee waiver for this class?
¿Le proporcionó la corte una dispensa del pago de esta clase?

Yes / Si. No

If yes, you will be contacted to provide a copy of the court waiver.
Sí; en caso afirmativo una copia de la dispensa de la corte

By checking this box, you agree that you have read and understand the statement below.

I agree that I have read and understand
Acepto que he leído y entiendo

Parenting Education Program (PEP) Registration Form